谭医生抗疫随笔系列链接
继续鼓励大家接种新冠疫苗。FDA 下周会批准辉瑞新冠疫苗对12-15岁孩子的紧急使用权。辉瑞会在9月向FDA 申请新冠疫苗对2-11岁儿童的紧急使用权。本周发表的两项研究证实辉瑞疫苗对英国和南非新冠病毒变异株高度有效。
4/27/2021， 星期二
昨天收到Remington 老人院Jane的email （Jane专门负责老人们文娱活动），告诉我101岁的June在新冠开始没多久就去世了。我去年二月还在孩子们演出结束时和她拥抱，说再过4个月，我们一起给她过102岁生日。从3月起所有老人院关闭，外人，包括老人们的家属都不可以进入老人院，怕老人们被感染，但是各个老人院还是有不少老人被工作人员感染了，不少人失去了生命，我们认识的Shirley和June也在其中。每次见到June，她都是坐在轮椅上，安安静静地听孩子们演奏，脸上永远挂着菩萨般的微笑。那美丽，慈祥的笑容，永远印在我的脑子里了，愿你在天堂快乐。
101岁的June 和孩子们
James是个快60的爱尔兰人，体重近340磅（相当于我体重的3倍多），超重100多磅。肥胖病人容易患睡眠呼吸暂停和高血压，有睡眠呼吸暂停的病人容易患心房纤颤，加重高血压。这些疾病James 全有了。2019年他在缅因州住了半年多，准备退休后就般过去，他说那里很美，安静，房子也便宜，自己从爱尔兰来，反正也不怕冷。因为在那里每天活动，也没什么好的餐厅，那半年，他体重降到290磅。回到San Diego，好吃的东西太多了，尤其是墨西哥餐馆，没2个月，他体重又回到330多磅，一不留神就把减掉的40几磅又长回去了。“我实在管不住自己的嘴。“ James说。从缅因回来没多久，新冠爆发，他没法travel，这里的餐馆也关门了，没有堂食，他老兄体重才没有再往上长，但是不再活动，整天像个coach potato。一个多月前因为走路气短，心慌去了急诊，发现得了房颤。用电击治疗转回了窦性心律，但是走路还是气短，心慌。帮他约了核医学检查看是不是心机缺血，约了动态心电图看是不是还有阵发性房颤。他已经被诊断出睡眠呼吸暂停，开始用CPAP （睡觉时戴的装置，保证口鼻呼吸道畅通），还在逐渐习惯这个装置。今天帮他调了降压药。再次告诉他这一切的恶根都是因为他严重超重。我说你既然自己管不住自己，没法控制饮食减重，只有参加减重的program (减重项目），而且估计一辈子都要在这个program里面。虽然这样的program 价格不菲，但是为了你能够健康地生活，享受退休以后的时光，你没有别的选择。希望你减重成功后再回到缅因，别再回来，因为那里没什么好吃的。他笑了，接受了我的建议，问我要不要也搬去缅因。他有抑郁症，我没有建议他考虑减肥手术。减肥手术已经流行了很多年，但是如果不改变生活方式，体重会在手术后几年再长回去。我所有做过减肥手术的病人中，无一例外。
4/28/21， 星期三
今天是视频看诊日，居然病人没有排满。幸亏没有排满，和Beth 的视频，花了整整1个小时。
Beth 比我大几岁，也看了她10几年了。她有地中海贫血，还有一种比较罕见的肺结节病(sarcoidosis)，肺会逐渐纤维化，目前还没有有效的治疗方法，病人如果不做肺移植，最终肺纤维化使氧气无法从肺内进入血液，体内的二氧化碳也无法从肺内排出，病人死于呼吸衰竭。2019年新冠爆发前，Beth 已被UCSD的肺移植专家判定她不能做肺移植（她的气管已被纤维化的肺严重牵拉到一侧），好在那时用大量激素和免疫抑制剂，加上少量吸氧，她还可以在家烧饭，接送儿子上，下学。疫情开始，她就没有出过家门，老公在家上班，儿子在家上学，所有东西都网购。一家人很幸运，都没有被染上新冠。但是几个月前，她的肺纤维化开始恶化，要24小时持续吸氧，即便氧流量加大到4.5升/分钟（家用氧气压缩机最高可提供5升/分钟到氧流量），她去个洗手间，血氧饱和度都会降到90%，有时甚至80%以下。因为食道被气管拉偏，吞咽困难， 讲话开始声音嘶哑。她的肺科医生让她试另外一种免疫抑制剂，但是因为保险和输液中心的原因，她一直没能用到新药。肺科医生让舒缓治疗医生介入她的治疗，但是没跟Beth和她先生讲她的生存时间。根据她的病史，看到视频里的Beth，舒缓治疗医生的介入，我知道事情不妙，虽然肺科和舒缓治疗医生谁也没有把这层窗户纸捅破，Beth也预料到她剩下的时间有限。她昨晚给我发email，说约了我的视频看诊，要我告诉她What’s going on，给她解释她为什么会这样。视频里我把那层窗户纸捅破了。我告诉Beth，她的情况真的很严重，她在这个世界上的时间不多了，也许，1，2年（这是个很乐观的估计，我还是不想让她太失望。）。一般病人要靠 5升/分钟以上的氧气来维持生命，就需要住院；要靠10升/分钟以上的氧流量才能维持氧饱和度90%以上，就要气管插管了。但是这些对Beth 来说毫无意义，不管多大的氧流量，她严重纤维化的肺都无法进行气体交换。“那我会窒息，我不想憋死。”Beth 说。我说不会。少量使用舒缓医生给你的吗啡，你就不会有气短的感觉，而且即便你有严重的肺纤维化，少量吗啡也不会抑制你的呼吸中枢（前两天刚读到的文章，今天就用到了）。我问Beth有没有遗嘱，她说有。又对Beth讲，现在是该和她先生，和她11岁的儿子讲她病情的时候了（Beth 因为严重地中海贫血，没能生育，46岁时领养了一个小男孩），让家人开始有心理准备。我让她查血，做心脏超声，希望能找到些可以逆转她呼吸衰竭的病因，但是她出门都困难，怎么去做检查呢。我给她的肺科医生发了信息，看能不能把能产生更大氧流量的制氧机送到她家。我也给我们医疗机构的家访医生发email，看他可不可以接手Beth的治疗，这样就可以有护士去她家里抽血。
视频中我哽咽了，Beth没有，她说她连哭的力气都没有了。但是她心安了，感谢我告诉她实情，让她和家人有个准备，不会留下遗憾。Beth 要求我明天再和她视频一次，把我今天告诉她的再和她老公讲一遍。最后她说，这么多年，她不仅把我当做她的医生，也当作她的姐妹。
4/29/21，星期四
今天中午继续与Beth和她老公Phil视频。我知道这次视频肯定不是15-20分钟就可以结束的，特意让上午的最后一个病人早来，把和Beth的视频放在最后，这样我可以用我午饭时间完成和她的视频，不会让后面的病人等。视频里Beth胖胖的脸上居然带着微笑（因为长期服用激素而造成的满月脸）。我把昨天和Beth讲的和我的建议又给Phil讲了一遍，Beth还会时不常地帮我补充。我教他们怎么稀释吗啡。Phil问我，是不是现在就要Hospice （临终关怀），Beth要待在家里，不要去医院，插管子，他也不想看到Beth痛苦。我说再等等，看看那个静脉注射的免疫抑制剂效果如何 （其实我知道那个药不是Magic，不会逆转她的肺功能，基本上也不会减缓肺功能的恶化，但是我不想让Beth留下遗憾，万一有点用呢。我还是一个感情用事，不能客观看问题的医生）。这次视频花了40分钟。之后我想，我们中国人什么时候也能这么看待生死，不再因为治病而倾家荡产，最后远离亲人，浑身插满管子，痛苦，孤独地在医院IUC离开这个世界。什么时候中国老百姓可以接受临终关怀服务，医生们可以有时间坐下来，和病人坦诚地讲他们的预后，给予临终关怀服务。
4/30/2021，星期五
一转眼，已经是4月的最后一天了。今天这半天门诊，几乎每个病人都有点故事。
第一个病人是位50多岁的印度大哥，30几岁因为高血压，得了中风，造成右半身瘫痪。人家硬是学会了用左手做一切事情，单手打字，继续做他的软件工程师。今天他告诉我他已经打完了2剂新冠疫苗，但是2周内，他的两个妹妹在印度因为感染新冠离世。妹妹们的家庭条件不错，印度疫情严重后根本足不出户，但还是被感染了。感染后还住进了医院，用上了呼吸机，可惜还是没能留住性命。我说听到这个消息很难过，看来网上关于印度的视频是真的。他说是，很可怕，印度人不把新冠当回事，没人带口罩（在那湿热的环境下戴口罩一定很难受），住得又很拥挤，才会有今天的惨剧。
第二位是位华人工程师。前两天因为发高烧，尿疼去了Urgent Care. 尿检显示泌尿系感染。Urgent Care 医生给我发了email，让病人和我随诊。男性泌尿系感染，一般都是前列腺或睾丸炎。我昨天叫他去查了血，白细胞很高，PSA （前列腺特异抗原）也很高，证明是前列腺炎。这种病人要服用2-4周的抗生素。虽然尿液显示泌尿系感染，但是尿培养到今早还是阴性，觉得奇怪。今天他来随诊，说已不再发烧，小便时还是有点不适。他说尽几周很忙，忙到上班没时间喝水，去厕所。他去urgent care 前，自己在家吃了2 种从国内带来的抗生素 （阿莫西林和头孢），以为自己可以扛过去，但是抗生素不起作用，他才去了urgent care. 因为事先服用了抗生素，所以尿培养阴性！我在以前的抗疫随笔里讲过一位华裔中年女性认为自己有盆腔炎，自行服用抗生素，不管用。这里再次呼吁我的同胞们，别再滥用抗生素了，不对症用药，只能增加抗生素的抗药性，最后倒霉的是我们自己。90%以上的上呼吸到感染，是病毒引起的，抗生素没有用。50%的女性泌尿系感染可以靠多喝水，勤排空膀胱而自愈（怀孕妇女，有发热，腰痛，小腹痛的需要服用抗生素）。男性的泌尿系感染，一定要用抗生素，但是用的不是头孢，不是阿莫西林。女性泌尿系感染一般首选Nitrofurantoin，男性则一般用磺胺类或氟哌酸。因为抗生素都有副作用，需要在医生的指导下服用。我见过我们华人同胞用阿莫西林引起间质性肾炎，用头孢引起全身大泡过敏性皮炎，用氟哌酸引起伪膜性肠炎，脚踝跟腱断裂。在国内时见过病人服用磺胺引起再生障碍性贫血，没有等到比配的骨髓而失去了生命。抗生素，真的不是糖豆，不是万能的神药，它的副作用有时可以置你于死地。不管多忙，一定不要一天坐在计算机前不动，一定要多喝水，不要憋尿。
第三位是Mr. J，50几岁的黑人大叔，以前写到过他，去年12月底查出新冠阳性（不是肺炎），因为咳嗽，乏力，让我给他申请了2个月的disability （反正政府发钱）。他说他的咳嗽在服用了urgent care医生给他开的激素后就好了。我问他，他去urgent care 前我已经给他开了激素，而且视频时他说他明白我的医嘱，但是为什么不服用我给他开的激素呢？他说药店从来没给他。他刚回去上班没多久，今天来看病，说膝盖痛了1个多月，检查可能有点半月板损伤，X光显示没有关节炎，我给他开了甾体类消炎药，叫他去做理疗。他走了以后又回来，要我给他开半个月的假条，要我再给他申请disability。我说你走路挺稳当，去做理疗，吃消炎药，不用在家修2周，我最多可以给你开3天假。他讨价说要5天。我后面还有病人，没时间争执。这是个例，真的没有种族歧视的意思。
第四位是70多岁的马来西亚华侨，一辈子焦虑，失眠。去看了无数个精神科医生，用过所有抗焦虑药，看了无数心理医生，都没有用。最后好容易让我想到了Buspar ，她用后有点效果，但是不能耐受治疗剂量。今天她来找我，要我给她开脑MRI，说朋友建议她做，看看是不是哪根神经短路了。之后又像祥林嫂一样给我讲她儿时被继母虐待，被生父欺负的不幸。她悲惨的童年遭遇，我听了10几年。我听完后再一次告诉她，Amy，我很同情你，这些不幸的遭遇在你的脑子里永远抹不掉（她很可能有PTSD），但是你不能总生活在过去，用它来做借口来解释你现在的不开心。至少你现在有房子住，衣食无忧，不用为自己的人身安全担心，不用担心会像印度妇女那样染上新冠，死在街头，对吗？她像往常一样，觉得有道理。我让她出去找个义工做做，告诉她为这个社会做些贡献，她会觉得自己有用，开心，她也点点头，说好像是，退休以后在家没事做，更不开心。最后我告诉她，她脑子里没有长瘤子，不用做MRI，而且MRI 也看不出神经短路。
第五位是77岁的白人大妈，来体检。她一直独居。今天见到我后抑制不住，兴奋地告诉我，她在罗马尼亚的男朋友今年退休，要过来和她团聚了。不知道罗马尼亚多大年纪退休，如果是65岁的话，男朋友比她小12岁。她说他们认识10几年了，我告诉她一定要慎重，不建议她资助男朋友来，财务上一定要分清楚。前两年，我有个60多岁的女病人，在脸书上认识了一个在“阿富汗服役，负了伤的美国海军陆战队军人“，最后女病人陷入财务危机，连保险也付不起了，只好申请Medical，我就再也没有见过她。
5/1/2021， 星期六， 劳动节快乐！
纽约时报数据：昨天，全美新冠新病例5万700，比十四天前减少28%，这一天至少有695人因为新冠死亡。
昨天San Diego 新冠病人住院人数144人，比上周减少30人，其中Sharp 45（比上周减少17人），Scripps 45， UCSD 14， Kaiser 和 Tri-City各10。
4/29/2021，全美国有144.9 million （将近1亿4千5百万）的人（超过1/3的美国人）接种了至少一剂新冠疫苗， 其中101 million 完成了2剂辉瑞或摩德纳的疫苗，或一剂强生疫苗。
4/28/21，靠着几千个医务工作者和义工们的无私奉献， San Diego 郡 有1百万人，1/3的人口完成了全部新冠疫苗接种，
从昨天开始，Sharp的各个疫苗接种站每天都可以接受没有预约的居民来打疫苗。Sharp 医护人员开始登门给无法出户的病人接种强生疫苗。
San Diego郡的目标是：75% 16岁以上群体免疫。
5/5/2021， 星期三
今天视频看诊，有两位60几岁的华裔妇女都告诉我，她们从去年疫情开始就不敢出门，怕被染上新冠病毒。2个月前总算打完了新冠疫苗，还是不敢出门，怕遇上Asian Hate Crime （仇视亚裔的犯罪分子）。两个人都是大学毕业，来美国好几十年，还是基本听不懂英文，无法用英文交流，一直生活在华人的圈子里。我说，在公园，马路上散步，是公民的权利，你越怕，那些人就更觉得你好欺负。年轻时没时间学英文，现在孩子们大了，有时间了，要开始学英文了，别觉得自己老了，学新东西会让你年轻，要想办法融入社会，才不会被人欺服，看不起。
最后一个视频的病人是Tyler。我在抗疫随笔22里写到过他。从小就有焦虑症，多动症，后来父母离异，他又因膝盖受伤，丢掉了东部一所很好的大学的奖学金，19岁的他开始吸毒，酗酒，帮他开了抗焦虑药，鼓励他戒毒，戒酒。后来他在miss了几次和我的随诊后，终于和我复诊了一次，视频里的他就像换了一个人。他那时刚从科罗拉多州他爸爸那回来，戒了毒和酒，开始在社区大学修课，希望2，3年后可以转入加州大学。今天视频里的他又回到了萎靡不振的样子。他说他又开始焦虑了，社区大学的课程也从原来轻松拿A，B 到只能考B 或C，虽然没有再喝酒，用可卡因等毒品，但是又开始吸大麻了，而且不停地吸，说可以缓解他的焦虑。我给他开的抗焦虑药他也停了，说引起他双腿颤抖。真的对加州大麻合法恨得咬牙切齿。我说，Tyler，长期吸食大麻会影响你的智商，你开车如果出了车祸，尿检发现大麻，和发现酒精一样，要坐牢的。从前是劝病人戒烟，酒，现在又多了一个大麻。但是戒不戒，是人家自己的事，希望不要到等到“it’s too late.”给Tyler 开了另外一类的抗焦虑药，嘱咐他2， 3周后来复诊。
今天收到Beth 肺科医生的回复，替她申请的静脉注射Remicade 终于在和她的保险公司，药店协商了 100多个小时后下周可以给Beth 注射了。肺科医生说如果Beth对这个药物没反应，她的生存期只有几个月。今天也收到了家访医生的回复，下周会去Beth 家给Beth 看诊，已经安排好明天有护士去Beth 家帮她抽血。把消息email 给了Beth （没提如果Remicade 没效会怎样）。
5/6/2021， 星期四
今天晚上是科例会，开完会后继续处理病人的化验结果。Beth的血液检查结果是晚上5点半出来的，有紧急的标记。急忙打开，血液结果显示心力衰竭，而且有可能有急性心梗。刚准备给她打电话，看到今晚的值班医生给我发的信息。化验室的人员已经和值班医生联系了，通知的血检结果。值班医生给Beth打了电话，建议她去急诊室。再查看Sharp 医院的电子病历，Beth 已经在急诊了。给Beth 发了email，告诉她我明天上午会和她电话看诊。
5/7/2021，星期五
今天是半天班，和往常一样，又是让不少病人等40多分钟。中午时一位华裔阿姨已经等了我好久。 我进了诊室，先说谢谢她等我，她却说，没关系，你还没吃饭吧，要不你先吃两口饭，我再多等十分钟也没事。我好感动。 记得星期一时有一位华人工程师对每次超过40分钟的等待很不满。我真的可以理解，也很抱歉，人家请假来体检，看病，可是每次都要等。我也是实在没办法，医疗系统和保险公司要求医生每15-20分钟看一个病人，哪个病人都希望医生给她/他尽可能多的时间，把他/她的一切问题在这15-20分钟内都解决，希望医生对他/她的病情了解全面，细致，认真，同时要求医生要准时。这实在是不可能呀。请记住，虽然你的保险有很高的自付金额，每次看病都要付copay，但是你的保险公司一次只允许你和医生讨论1-3个问题，常规体检是不包括讨论其他医疗问题的。那位工程师是来体检的，却要求讨论他的血压和睡眠呼吸暂停问题。要是别的医生，会告诉他这些问题不包括在常规体检范畴内，要再约一个门诊。我从前一直觉得病人等了我好久，说不出口，现在不得不说了。好在多数病人都可以理解，他们不介意等我，因为他们知道，有一天他们需要，我也会多给他们时间。
今天加了两个病人，不光我没吃午饭，我可怜的护士午饭也晚了。一个是我昨天做了脓肿切开的女孩子，今天要来检查伤口，换药。一个是Beth。昨晚她和先生在急诊室呆了快一夜，又查了两遍血，什么也没做，就让她回家了，唯一的给她的建议是让她回家把腿抬高治疗她的下肢水肿。也许急诊医生太忙，顾不了她这样没有救治希望的病人。我一早看了她在急诊的病例，心肌酶没有继续升高，BNP，心衰的指标也稍微下降一些。肺部X光除了严重肺纤维化，没有肺水肿。我在电话里给Beth和她先生解释，根据她的检查结果，我觉得她严重肺纤维化引起了右侧心衰和肺动脉高压，让她腿部水肿，呼吸困难。她要限制每日的液体入量，要服用利尿剂排出身体里多余水分，单单把腿抬高不管用。治疗心衰后，她的呼吸也许会好些。Beth 上周和我视频时告诉我腿肿，那时我就怀疑右心衰，给她开了血检单和心脏超声。幸好昨天下午查了血，但是心脏超声一直没有约。我让她先生放下我的电话后马上给心脏科打电话约超声，再去药店去她的利尿剂。她周一要静脉注射Remicade，一定要在这3天里尽量排出身体里多余的水分，因为Remicade本身有可能引起心衰。
5/8/2021，星期六
周末不上班，不值班，还是上网查了一下病人的信息。周四有个病人做了乳腺活检，估计这个周末结果会出来。真的出来了，阴性！给她打了电话告知结果，她可以过个安心的母亲节。还是不放心Beth。心内科医生周六加班，给她做了心脏超声，结果证实右侧心衰，严重肺动脉高压。情况真的不妙。给Beth发了email，告知结果，一定要服用利尿剂。再给 她的肺科医生和即将去看她的家访医生发了email 告知Beth的 近况，因为用了利尿剂，周二还要查血电解质和肾功能。
纽约时报数据，今天全美新冠新病例4万2千，至少有675人因为新冠死亡，新冠确诊人数和死亡人数继续下降。
San Diego 新冠病人住院人数继续下降，从上周的144人降至135人，其中44人在Sharp的医院。
继续鼓励大家接种新冠疫苗。我们一家人，包括16岁的女儿已经完成了两剂辉瑞疫苗的接种，都没有什么副作用。Sharp 医疗系统的员工可以在5月16日，5月23日带着年满16岁的家人到Sharp Grossmont, Sharp Chula Vista site 接种疫苗，不用预约。下周，Sharp医疗系统开始到San Diego 学区的高中为16岁以上的高中生接种疫苗。Sharp的5个疫苗接种站一律不用预约。郡里的Oceanside (North Coastal Live Well Health Center), Chula Vista (South Region Live Well Center), El Cajon (East Public Health Center) 把疫苗接种时间延长到晚上8点，周六或周日也开门。
FDA估计下周会比准辉瑞疫苗在12-15岁孩子中接种的紧急使用权（Emergency Use Authorization， EUA）。辉瑞公司在9月时会向FDA申请在2-11岁孩子接种新冠疫苗的EUA。这周发表的两个研究证实，辉瑞疫苗对英国新冠病毒突变株B.1.1.7和南非突变株B.1.351 防止严重新冠疾病高度有效。
这几天网上盛传的83岁的印度裔感染科医生在接种了2剂辉瑞疫苗后回到印度，不幸死亡。他83岁高龄，有基础病变，在印度新冠疫情严重的情况下回到印度，感染新冠，死于急性心梗。新冠疫苗有效，但是不能让你100% “刀枪不入”。建议有基础病变的老年人还是要小心。
*文中病人皆为化名。
谭医生：名泽慧，北大医学院毕业，内科主治医生，医龄17年，先后在 Pomerado Hosptital，Sharp Rees Stealy医院工作。
（美国华文网 圣地亚哥华文网编发 图片谭医生提供USChinesePress.com SanDiegoChinesePress.com）