谭医生随笔系列链接

2022年10月17日，星期一

Sarah 和她女儿 Cara 。

上周收到同事的邮件，让我随诊我一个3年多没门诊见面的病人Cara。同事说她一个月来全身肌肉和关节痛，早上手指关节和肩，膝关节僵硬超过一小时，同事帮她查了血。读了同事写的病历，我脑子里一下想起了她妈妈Sarah，我曾经的病人。Sarah有类风湿性关节炎，Cara会不会也得了？昨晚血液结果出来类风湿因子和CCP 抗体均强阳性。

我坐在办公室里，脑子里回想起第一次见到Sarah是2005年，我刚来Sharp诊所不久，替同事看了Sarah，发现她严重缺铁性贫血，把她直接收入医院，去输血。女人可以因为长期月经过多引起慢性失血。因为血液是逐渐流失的，即便血色素低至8以下，也不会出现明显的乏力，上楼气喘，心悸，出虚汗等贫血症状，但是一旦纠正贫血后，她们会明显感到身体的变化。 Sarah 从此成为我的病人，也让她的女儿Cara从别的医生那儿转到我这里。我和Sarah商量怎么治疗她的月经过多。Sarah是一家小银行的副总裁，很忙，压力很大，记不住每天吃避孕药。她可以自己在阴道内放避孕环，但是她说记不住每3周要取出来一次。她可以每3个月打一次孕激素（progesterone）引起药物性停经，但是很多女性会发胖（女士们最不喜欢的），引起骨质疏松。她那时50岁出头。我说可以在子宫内放一个带孕激素的避孕环，那样她要么不再出血，要么只有很少的经血。避孕环上的孕激素剂量少，一般不会引起体重增加。5年后她就55岁以上了，也该停经了，再把环取出来。Sarah决定用带孕激素的避孕环，后来再没出现过贫血的问题。Sarah 有类风湿性关节炎，传统的抗类风湿药物对她效果不佳，Humira 那时很贵，保险公司支付费用后她自己还要付很高的copay，好在她是银行副总裁，可以支付费用。她还有很大的食道裂孔疝，引起严重食道返流，每天要服用抗酸药。2015年左右，Sarah由她姐姐带着来出院随诊，我才知道她酗酒多年。酒精让她的食道返流严重。在她的病历里，她填写的是偶尔饮酒。10年来她把自己隐藏得好好的，我一直被蒙在鼓里。这次是因为酗酒，终于被她工作的银行发现（好像还因为酗酒，耽误了银行的什么项目），被银行解雇了。Sarah以前用酒精给自己减压，这次因为酒精耽误了大事，工作也没了，她感到绝望，在车库自己的车里自杀，幸好被去找她的姐姐发现，报警送到了医院。Sarah出院时，医院给了她附近戒酒所的信息。美国的保险公司有时会付最初1，2次戒酒所的费用，但是大部分要病人自己支付费用。 我和Sarah的姐姐鼓励她去戒酒，重新开始生活。后来很长时间没有见到Sarah。 2018年11月，Sarah出现严重腹泻，但是因为担心看病费用高，一直没有来看诊。 12月，她因为严重腹泻，腹痛不得不去了急诊，发现严重肠憩室炎并发脓肿。介入放射科医生给她做了引流。我和住院部的医生讲，她有酗酒史，当心她酒精戒断症状。住院期间Sarah真的出现酒精戒断，谵妄，要用大剂量安定。脑CT 意外发现她脑部有很大的脑膜瘤。2019年1月，脑外科医生给她切除了脑肿瘤，术后Sarah出现持续性癫痫，再也没有恢复意识。家人决定不再延续她的生命，几天后62岁的Sarah在昏迷中安然离世。Sarah 住院期间。我才知道Sarah 还有一个女儿，Cara的姐姐Molly，Molly已经多年未与她母亲联系过。直到这次Sarah 病重，Cara告诉了Molly，Molly才去医院看母亲，知道了母亲一直到住院前，没有停止酗酒，用Molly的 话说，母亲失去了一切，失去了希望，希望她在天国里不再喝酒。

今天在诊室里看到长得和她母亲很像的41岁的Cara。Cara也是单亲妈妈，独自带着儿子。最初见到她时她搂着的那个小男孩现在已经上了高中。她还在消防队做文职人。与她妈妈不同的是Cara滴酒不沾。我告诉Cara，根据她的病史和检查结果，她患的是类风湿性关节炎，但是诊断早，现在有很多药物选择，她会像正常人一样生活，不会出现关节变形等后遗症。Cara眼睛湿润了。我让禁不住同情地抱了她一下，Cara却良久不愿松开我，哽咽着不停地说谢谢。下班后我给信任的风湿科医生发了邮件，告知Cara的情况。

10月18日，星期二

在从前的随笔里我写过几次Yemi 。

2018年，Yemi在连续3年没有体检后找我例行年检。体检时我发现她左乳肿块，最后诊断乳癌3期（第四期是晚期）。在经历了震惊，严重焦虑，历时2年的手术，对化疗，抗雌激素治疗的严重副反应，乳房·再造术后，Yemi的生活总算恢复正常。她对所有抗雌激素药物都无法耐受，决定不继续服用。Yemi准备和老公去旅行，结果新冠来了，旅行泡汤了，Yemi开始在家远程上班。我有一次在视频里和她开玩笑，说反正你老公也在家上班，干脆搬去佛罗里达州住2个月，也算是去旅行了（她一直想去夏威夷州。但那时夏威夷不允许外州人进入，甚至不同岛上的居民都不可以自由往来）。到2021年初，Yemi作为高危人群，第二批打了新冠疫苗，但是他先生还没有打上。他们还是不能出行。Yemi每3-4个月要去看她的肿瘤科医生。在2021年秋天的一次例行检查中，发现她甲状腺上有个结节，活检证实是甲状腺癌。“Why me？”（为什么是我？）Yemi不止一次这么问我，但是这次的焦虑没有3年前严重。我在告诉她活检结果的当天让她重新开始服用抗抑郁药，Yemi乖乖听从了。2021年底，发现她右侧乳腺癌，PET 扫描发现骨转移，她开始骨痛。我把她的抗抑郁药换成了Cymbalta ，此药对抑郁，焦虑症和疼痛都有效。Yemi决定转去UCSD治疗，但是请求我继续做她的家庭医生。我同意了。很坦诚地对她说，现代医学已经没法治愈你的癌症，但是只要你有一颗平静，向上的心，医生们会帮你继续留在这个世界上，但是如果可能，我希望你继续工作。几个月来，Yemi在UCSD接受免疫，基因靶向治疗，每个月要4万美金。她的病情还是在进展，癌症转移到她的肺部，出现胸水。Yemi安放了胸腔引流管，他先生帮她护理。即便如此，Yemi还是在家远程全职上班。她说公司的同事对她很照顾，所有她需要参加的会议，都由她来定时间。

今天和Yemi 视频，她很平静，一点看不出她是个癌症晚期的病人。她说UCSD的肿瘤医生那么努力，保险公司每个月在她身上花那么多钱，她要继续工作，尽自己的一份力。最后Yemi 又说，”You are my guardian angel.” (你是我的守护天使)  “no, you are an angel!” （不， 你自己就是天使！） 我说。

10月20日，星期四

59岁的Sandra 今天因为半夜醒来心悸来看诊。说一个月前她93岁的母亲因为心力衰竭去世了。她妈妈心脏有个“洞”，她做护士助理的姐姐拥抱母亲时都可以听到母亲的心脏杂音。但是母亲的医生从没有为此做过什么。现在母亲走了，93岁的父亲还在，弟弟妹妹们已经在想着分财产了。为此她和姐姐很恼火。知道她母亲也是Sharp的病人，征得Sandra同意，我们一起看了她母亲的电子病历，诊断是吸入肺炎，心力衰竭。心脏B超显示严重主动脉瓣，二尖瓣钙化，狭窄。我给Sandra 解释，她妈妈的心脏瓣膜就像退行性骨关节炎一样老化了。一旦发生其他疾病，比如肺炎，心脏无法承受更多的负荷，导致心力衰竭。老人家不是因为心脏有洞去世的。心外科医生不会对90多岁的无症状病人实施双瓣膜置换手术的，太危险。Sandra听了我的解释，感觉好多了。觉得自己是因为压力太大才半夜醒来心悸的。我还是给她做了心电图，居然有新发生的左束支传导阻滞。她有高胆固醇，就给她安排了运动试验，看是否有心肌缺血。还建议她去做CT心脏扫瞄，看看冠状动脉是否有很多钙化，如有，钙化指数超过100，说明冠状动脉胆固醇斑块太多，需要服用降脂药，预防心肌梗塞。目前所有的保险公司都不肯付CT心脏扫瞄大约$200的费用。对不愿意服用它叮类药物的病人来说，这个心脏扫描还是值得做，200美元值得花。

10月23日，星期日

星期五我终于打了带状疱疹疫苗。我先生从我们谈恋爱开始每每压力大，带状疱疹就复发。4年前我先生打完疫苗后高烧，寒战，但是打过疫苗后再也没有出过疱疹。看到他的·反应那么大·，我和我自己的家庭医生一直犹豫打还是不打。好容易准备打了，又开始打新冠疫苗，2针，加强针，再加强针。我个人除了万不得已，不喜欢同时注射多种疫苗，希望给身体的免疫系统一定时间对这款疫苗产生反应后再去应对另外一种疫苗。这样如果身体对那个疫苗有副作用，也可以清楚地知晓。疫苗混打，有了反应也不知是哪个疫苗的副作用。我给我的病人打疫苗，基本上也是一次打一针，等1-3个月后再打第二种疫苗。

周五打带状疱疹疫苗时，觉得注射部位有点疼，打过后一晚上都没事。昨天早上有点觉得肌肉酸痛，注射部位痛，没有练瑜伽。服用了一片泰诺（Tylenol），中午开始头痛，困倦，又服了一片泰诺，睡了一觉。晚上人还是懒懒的。服了第三颗泰诺就睡了。今早起来，肌肉和头都不痛了，除了有点疲乏，觉得基本恢复。打针的地方还是痛，而且出现红肿，服了一颗泰诺后居然可以去和舞蹈团的姐妹们一起跳舞2小时。到晚上注射部位红肿消失，，除了有点压痛外一切正常。我这个人打什么疫苗都不会有反应，这是平生第一次疫苗的副作用在我身上出现。想想我婆婆那因为带状疱疹而肿胀的左脸，失去左耳听力，频繁电击一样的头痛，这点疫苗的副作用可以忽略不计。泰诺管用！建议50岁以上的上班族朋友周五打疱疹疫苗，万一有反应，周末可一休息，不耽误周一上班。

10月24日，星期一

今天看了好几个病人，觉得都值得记一笔。

快一年没见Sanya 了。 以前写过这位58岁的黑人女性。有严重的焦虑症，视力有些问题。上班无法和同事相处，换了好几个部门，最后被劝退了。50多岁决定开始读大学本科。我不知给她填了多少表格，证明她因为健康原因，考试要延长时间，要单独一人一个房间，作业需要延迟上交等等。今天她来查体，很得意地告诉我，她被学校推荐去首都华盛顿DC做了6个月的实习生，8月份刚回来。到明年5月，她就可以大学毕业了，拿到学士学位。“真不容易，为你骄傲。”我说。接下来，Sanya 依旧拿出准备好的表格，让我填写考试需要延长时间……  希望这是最后一次了。

十几年前认识Dillard先生时他70出头，曾是一家大公司的总工，退休没几年，太太因为癌症过世了，他的子女都在东部。 后来有了个女友，再后来，女友也去世了。他一个人搬进了老人院的独立生活区。88岁的他因为腰椎间管狭窄压迫脊髓，做了2次手术，最后还是逐渐下肢肌肉萎缩，走路常跌跤，但是坚决不肯拄拐杖（显老）。他有严重的肩关节炎，手臂举不起来，每3个月打一次封闭止痛，但是只能坚持1-2个月。 新冠开始的2020年，他又得了房颤，心衰，发现心脏二尖瓣闭锁不全。我给他讲为什么房颤会引起心衰，为什么要低盐饮食，用利尿剂。他说低盐的食物没法吃，利尿剂让他不停地去厕所，没法出门，不听医嘱，直到因为心衰，走路都气喘，进了1次急诊，静脉给利尿剂后才乖乖地听话。今天他说，“不管你同意不同意，我准备停掉抗凝药，我到处出血。”他给我看他手臂上的一块块淤青。“我做过研究，房颤可以除颤，可以做射频治疗，为什么我的心脏科医生不给我做？我为什么不可以做肩关节置换？”“我和您讲过，房颤会在心房里产生微血栓，随血流跑到脑子里阻塞血管，引起中风。不用抗凝药，您每年有5%的可能中风。您愿意吗？”我问他。“我要有生活质量。”他说。“中风了，就没有生活质量了。”我说，继续给他解释，“您有二尖瓣关闭不全，引起左心房增大，心脏结构不正常了，即便除颤，射频成功，也很难保持窦性心律。还有一个办法就是做房室结消融术，之后装起搏器，靠起搏器控制心率，但是心率是固定的，起搏器心率不会因为你体力活动增加而增加，而且还需要继续用抗凝剂。有的病人无法使用抗凝剂，比如内脏出血，不停地流鼻血，不是您这种皮肤到处淤青。这样的病人可以考虑在心房内装一个Watchman 装置，但是费用很高，手术有风险。我曾有一个病人在装Watchman 因为硬化的动脉破裂死在了手术台上。依您的健康状况，骨科医生不敢给您做肩关节置换。”他问我“为什么我的心脏科医生不给我解释？”我心想，有多少医生愿意花时间给88岁的老先生解释他的选择呢。最后我们决定给他换一个心脏科医生，看看有没有人愿意冒这个险。

67岁Monique 也是我看了17年的老病人。她患有严重的先天性脊柱侧弯。N年前因为弯曲的脊柱再也无法支撑她的身体，并且压迫了脊髓，不得不做手术把她的脊柱弄直。我们医疗机构没有脊柱和神经外科医生。她到别家医院做的手术。术中脊髓受到损伤，她下肢瘫痪了，经过高强度的康复训练后，她还是无法自己行走，只有在轮椅上度过余生。手术后还出现的下肢静脉血栓。她也因此提早退休，靠社安金度日。因为下肢会时常痉挛性疼痛，她要用大剂量的肌肉松弛剂和缓解神经痛的药物，外加吸食大麻。每天服用大量的抑制大脑的药物，Monique依旧精神饱满。她同时还有高血压，哮喘，早年还因为肥胖，做了Roux-Y 切胃减肥手术，术后长期胃酸返流，关节炎等等。这么多年，我陪她一起走过了严重抑郁，大麻吸食过量谵妄，神经性膀胱炎，心力衰竭……

Monique 9月17日因为半夜醒来喘鸣，喉咙发紧去了Urgent Care，被认为是食道返流。我9月29日见她时，她说还有舌头发痒，肿胀的感觉。我确认她一直在遵医嘱服用抗酸药，觉得不会是返流。检查结果证实她心肺功能良好（心衰，哮喘都会引起夜间喘鸣）。还有什么可能？她一直服用降压药Lisinopril 。所有的“pril” (“普利”)类药物都可以在服药几个月，甚至几年后引起咳嗽，喘鸣，血管神经性水肿（面部，口唇，咽喉肿胀，不及时停药，给抗过敏药，有时可能危及生命）。我建议她把Lisinopril 停 2周，看看她的症状是否好转。如果停药期间血压超过150/90，可以先用别的药替代一下。上周Monique不小心跌了一跤，把跟骨摔裂了，要打石膏6周。她先生无法照顾她。骨科医生把她送到康复院。今天Monique本该是来诊所复诊的，因为她骨折，只好改成视频看诊。Monique告诉我，她在急诊室和康复院血压很高，医生又让她重新服用Lisinopril。视频里，她说停了Lisinopril 后，她夜里不再咳嗽，喘鸣，喉咙不紧了，舌头也不痒，不肿了。重新开始服用Lisinopril 后，血压是倒是回到正常，但是原来的症状又回来了。我说你不能再服用Lisinopril以及任何一种“pril” 类药物，不能服用任何“sartan”  (沙坦) 类药物（“pril”和sartan”   堪称姐妹，后者一般不会引起咳嗽）。 你有长期下肢水肿（瘫痪引起的），最好不要用Amlodipine 这类药，他们可能会让下肢水肿更严重。我们可以试一下Coreg。还有你以前有过手术后下肢静脉血栓，这次要打6周的石膏，一定要用药防止静脉血栓。我试图和康复院的主管护士，或主管医生通话，告知Monique的情况，被告知医生，护士都在忙。我把我的电话留给接待员，转告任何时间，即便下班后，也可以给我打电话。等我下午5点我看完病人，又打电话到康复院，这回接待员说主管医生和白班护士已经下班了。我一下子怒了，我让你转告Monique的主管护士或医生的，不管多晚都要回电话给我的。对方很委屈，说她刚接班，白天的那个接待员下班了。“我要和主管护士讲话。”我说。晚班接待员接通了主管护士Frank的电话。我向Frank讲了Monique的情况。建议把Monique的 Lisinopril 换成Carvedilol 。Frank 认真地记下了，说会和值班医生助理联系，再给我回电话。放下电话，总算松了口气，忙着处理其他事情，把Monique给忘了。晚上8点走到停车场，Frank给我打电话，说他和值班医生助理联系上了，Monique的降压药已经改好，药物过敏一栏写上了Lisinopril， 给肝素预防静脉血栓。我谢了Frank，感谢他的认真负责。

做一个好的家庭医生不容易，知识面要广，要知道病人的方方面面，要会倾听，有很强的鉴别诊断能力，从各种线索中理出头绪，给出诊断，根据需要，把病人转给适当的专科医生。这个工作有时让我兴奋，每每诊断出一个疑难病，收到专科医生的email，“nice pick up， Well done” (好眼力，做得漂亮)时，心里有一种说不出的愉悦。当然也有绞尽脑汁，询问同事，还是理不出头绪，不知找哪个专科医生会诊的时候，就会很苦恼，没法给病人一个交代。家庭医生的工作繁琐，薪酬比专科医生少，工作时间长。美国的医学院毕业生基本毕业后都欠很多债，做专科医生薪酬多，又没有家庭医生的琐事，可以快点把贷款还清。我十几年来带了N个UCSD的医学生，没有一个毕业后选择做家庭医生的 （也许他们看到我太辛苦）。这几年家庭医生因为压力离职，改行，提前退休的不少，有时连我自己都想提前退休。但是没有家庭医生做Gate Keeper （把门，分诊，治疗），美国的医疗费用会更高。国内百姓没事就往大医院跑，很大原因是没有过硬的社区家庭医生。病人在大医院里没头苍蝇一样地乱撞，胃痛上消化科，心口痛上心内科，腹痛上外科。要知道胃痛可以是下壁心梗，心口痛可以是胃食道返流，腹痛的病人大部分不用手术。有了过硬的社区家庭医生，把大医院留作治疗重病人和疑难病症用，大医院就不会人满为患了。

2022年10月25日，星期二

今天和从前写过的Wendy 视频看诊。她很自豪地告诉我，她已经8个月滴酒不沾了，到下个月，她就9个月没有酗酒了，会得到第三个戒酒成功别针。66岁的Wendy在新冠开始时丢了赌场的工作，交往了多年的男友突然去世，她又开始借酒消愁，麻痹自己。最后终于听了我的劝告，重回AA program （酗酒者彼此帮助戒酒的机构），成功戒酒后找到会计师助理工作，并且开始修有关税法的课程，65岁，大部分美国人可以退休的年龄，Wendy开启她新的人生。

2022年10月27日，星期四

今天77岁的Ronald 来查体。记得几年前他第一次来我诊所时，在家族史一栏他什么也没写。当我问起他的父母，兄弟姐妹时，他说他是被领养的，不知道自己的原生家庭。讲话时眼神里充满了遗憾。今天在查体结束后，他对我说：“我一直想知道我是从哪来的，现在终于知道一半了，我很满足。”已经准备走出诊室的我又坐了下来。 “Tell me!” 我说。Ronald一直都想知道自己是谁。他 联系了一家收集个人基因信息的公司。这家公司可以根据你的基因，告诉你是否易患某些疾病，携带哪些不好的基因。公司有很大的数据库，向所有向公司提供个人基因的人们开放，帮助寻找亲人。就这样，Ronald找到了同母异父的弟弟。弟弟当初提供基因，是想知道自己有什么不好的基因，谁曾想，找到了半个哥哥。弟弟说他们的妈妈在临终前告诉了他自己多年的秘密。她在高中时和一个同学相好，发生关系怀了孕。那个同学后来入伍，失踪了。她家人给她向学校请假，说她得了病，要到外州治疗。她住到亲戚家，几个月后把Ronald生下来，留在医院被人领养。她住的小镇不大，弟弟说他可以猜出Ronald父亲的家庭，但是Ronald决定不去找了。找到了弟弟，他已经很满足了。他现在知道，自己来自离San Diego 50多英里的一个内陆小镇。“真为你高兴，总算找到了自己的根！”我说。

和Ronald比起来，我的另一个菲律宾病人就没这么幸运。她是家里的独女，几岁时和父母一起移民美国。小时后父母带她回菲律宾时，家乡的孩子有时会嘲笑她，说她时捡来的。她问过问父母，父母否认，说小孩子嫉妒，恶作剧。2年前，她80多岁的父亲病逝了。她80多岁的母亲开始记忆力减退。上个月在她50岁生日时，她妈妈突然告诉她，她是被领养的，并告诉她领养她的孤儿院的名字。妈妈说她想了好多年，终于决定在她记忆力还没完全丧失前告诉她实情。她联系了那家孤儿院，被告知，年代久远，当初关于她的文件很可能找不到了。她说她会照顾好妈妈，毕竟她和养父养育了她，但是她真想知道自己是从哪来的。

10月28日，星期五

今早的第一个病人是前面写过的61岁的Kevin，和Wendy一样，酗酒。但是比Wendy情况更严重。他不知因为酒精中毒，脱水，肾衰进了多少次医院和戒酒机构。6周前，他成功戒酒3个月，今天是他的随诊日。 视频里的Kevin 赤裸着上身，躺在床上，很坦白底告诉我，他1周前因为得知他要搬进去的戒酒公寓关门了，他的残疾人支票没有寄来（美国因为酗酒而参加戒酒活动无法工作，可以领残障金）又开始喝酒了。一早醒来，又喝了点酒。他周一回去上班，晚上依旧去参加AA program 的聚会，但是回到汽车旅馆后继续喝酒。今天上午11点，他因为没钱再付旅馆的房费，必须要搬出去。他要在自己的车上住一个月，直到发工资，再去找地方住。他离了婚的前妻和他的3个孩子，没人愿意收留他。“现在起床，去洗个澡，吃点东西，等2小时，等你血液里的酒精散去后，去上班。”我对Kevin 说，“白天上班，晚上去AA 聚会，不许再喝酒。 住车里就住车里，坚持到3周后你拿到工资，再找地方住。我还没有放弃你，但是你要放弃你自己，我也没办法。”Kevin 同意了，60岁的大男人又哭了。我说我周日会发email给他。酒精，毒品，一旦染上， 很难戒掉。Kevin 本来有个幸福的家，他的前妻和孩子们花了无数的时间和精力，钱财试图帮他，最终放弃了。

借酒消愁，愁更愁。

今晚加班，上了3小时线上急诊。看了9个病人，只有一个是新冠病人，60岁，人刚到北加州，去看望他80多岁的父亲。他有流感症状，又有高血压，高血脂加肥胖，今早在家新冠检测阳性。我把Paxlovid 处方电传到他附近的药店，嘱咐他服用Paxlovid 期间不要服用他的降脂药。我以为他是在飞机上被感染的，但是还是问了他的接触史。他说，“你可能不会相信，我从我父亲那得来的。今早我查了是阳性后让我父亲也测了，他也是阳性，但是没有一点症状。

最近急诊又忙了，新冠，流感，和儿童的呼吸道合胞病毒（RSV）。马上年底了，感恩节，圣诞节，新年，大家要出游，探亲访友。建议要出行的朋友打流感疫苗和新的双价(bivalent)新冠加强针。疫苗在注射后2周起效。虽然不能预防感染，但是染上了，症状会相对轻得多。新的奥米克隆变种对单克隆抗体耐药，但是Paxilovid 对这个变种依然有效。虽然乘坐飞机，火车，公共场所不要求戴口罩，还是戴上口罩安全些，勤洗手，保证休息，睡眠，锻炼身体，增强免疫力。

*文中病人皆为化名。

谭医生：名泽慧，北大医学院毕业，内科主治医生，医龄18年，先后在 Pomerado Hosptital，Sharp Rees Stealy医院工作。

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（美国华文网 圣地亚哥华文网编发 图片谭医生提供）